«Volver a vivir». Una propuesta de psicoterapia integrativa

 Marisol Filgueira Bouza[1]     

 RESUMEN: Extracto de una experiencia con grupos de psicodrama integrado con terapia sensoriomotriz, EMDR, terapia sistémica narrativa y terapia transgeneracional, en formatos individual, familiar y de pareja, con pacientes del Programa de Trauma y Disociación del Hospital Marítimo de Oza (CHUAC A Coruña). Se destacan los puntos más relevantes del programa de tratamiento con el mencionado enfoque integrativo, que propongo denominar “narradrama transgeneracional”. Los resultados sugieren mejoría en diferentes aspectos medidos con el protocolo elaborado por el Grupo de Investigación en Psicoterapias de la Sección de Psicología Clínica del COP-Galicia: relaciones interpersonales, perspectiva sobre el problema, alteraciones del sueño, salud general…, así como un nivel elevado de satisfacción de los usuarios (con los servicios, el método y los terapeutas), y la percepción de logro parcial de objetivos.

Es la última sesión. Tras el caldeamiento inespecífico (sobre el estado del grupo), se propone la técnica del Cuento Grupal (caldeamiento estructurado). Las 5 participantes están sentadas de espaldas en círculo en el espacio escénico (narrativa psicodramática):

Sesión:

D: “Érasemos” una vez un grupo de personas con muchos problemas…

MJ: de los que quisiéramos salir lo mejor posible. Fuera los miedos…

AD: Nos conocimos en una terapia de grupo…. (silencio)

I: A la que todas acudimos porque éramos muy desdichadas….

S: Y que creo que más o menos nos ayudó a todas….

D: Algunas personas importantes del grupo faltaron, como DN…

MJ: Y R, me gustaría saber cómo están (la terapeuta indica que los metan en la historia), los veía que sufrían mucho…

AD: Acontecieron sucesos muy conmovedores durante el proceso. Creo que hemos sacado bastantes cosas en limpio, por lo menos en parte…

I: Ocurrieron sucesos conmovedores, pero el origen del grupo no está aquí, sino en el monstruo que convivió con nosotros en nuestro mundo…

S: (Pasa).

 D: Pudimos desahogarnos y ver que realmente no hay ningún monstruo y que no estamos tan mal como pensamos, seguimos adelante, hicimos grandes amigos. Nos valoramos más como personas normales que somos….

MJ: Me gustaría estar integrada con mis compañeras (pedí el teléfono a D) y, referente a nuestro problema… a ver cómo voy a ser de ahora en adelante. Estar aquí me aportó compañerismo, no soy la única (la terapeuta le pide que no personalice tanto y continúe la historia del cuento imaginando qué será de este grupo). Este grupo que está terminando…, poder despedirnos con una sonrisa, continúa arropándose después de la terapia (mantenimiento del contacto con los amigos)…

 AD: Dentro de la fantasía, quisiera que el grupo se llevara que la experiencia haya sido para bien, una aportación favorable para continuar con el día a día y no ver todo tan oscuro.

La terapeuta hace un resumen de lo relatado hasta aquí, destacando los temas clave, y pide que vayan desarrollando el desenlace, cómo termina el grupo.

I: Algunos miembros del grupo desaparecieron por el camino, porque les seguía dando miedo el monstruo con el que iban a luchar. Las que seguimos, vimos que el monstruo es más pequeñito y, con ayuda del caballero que nos ha traído, vamos a acabar con él, ya no nos da tanto miedo…

S: El monstruo sigue siendo demasiado grande para mi gusto. Espero que en el futuro vaya mejor, pero hay días mejores y peores (más de estos). Espero que vaya a mejor…

La terapeuta  pide que vayan cerrando.

D: Y colorín colorado, este cuento se ha acabado. Con unas sonrisas todos nos vamos.

S: Irás tú…

Terapeuta: Aquí vemos que lo realista no es para todos una sonrisa. Vamos a continuar esta historia pero mostrándola en tres imágenes (esculturas): el principio del grupo, el medio y el final (pasado/presente). Tomad contacto con las sensaciones físicas. Se pretende comparar los tres momentos.

Acción:

La terapeuta indica que se levanten delante de la silla y expresen corporalmente la sensación física que tenían al comienzo del grupo. Después deben hacer un soliloquio.

1ª imagen (inicio del grupo)

D: Terror. (Se cubre la cara con las manos. La emoción se localiza corporalmente en la boca del estómago).

 MJ: Inseguridad. (Mano derecha tocando el lado derecho de la frente, de lado, y brazo derecho estirado).

AD: Decaída. (Brazos estirados, mirada al suelo).

S: Nerviosa sin querer/poder hablar. (Corporalmente, agarrada al estómago con una mano y con la otra se tapa la boca).

Se les pide que exageren un poco la expresión corporal (maximización) y que miren las imágenes de las compañeras (escultura-espejo). Deben decir qué les evoca esta visión: identificación, malestar, miedo…

2ª imagen (hacia la mitad del grupo).-

I: Dolor. (De pie. Se tapa la cara con las palmas de las manos. Expresa que está “llorando continuamente”, “secando las lágrimas”…).

AD: Muy mal, rabia. (Apretando los puños con los brazos flexionados, hacia arriba, es el movimiento que trabajó en su sesión como protagonista).

MJ: Incertidumbre, duda. (Brazos cruzados, mirando alrededor, “en busca de la estabilidad”).                                                                                                                                     D: No sé, en este punto estaba un poco incrédula, al final me siento como una mierda porque hay personas que tienen grandes problemas… (la terapeuta le pide que lo exprese corporalmente y explica que se siente con mucho peso, se le caen las piernas, rodillas flexionadas).

S: Un poco liberada al tiempo que mal. Liberada porque hablaba más… (La terapeuta le indica que exprese dónde lo siente en el cuerpo). Se me encoge el estómago…  Los hombros y el cuello con tensión, como piedras… (Se le vuelve a pedir el gesto corporal, se agarra el estómago con las manos, mirada al suelo).

Se les pide que miren a las compañeras y expresen con una palabra (soliloquio) lo que les hace sentir la imagen (escultura-espejo).  AD no se gira, ve por el espejo (hay un espejo real en la sala): dolor, angustia, los problemas siguen, inestabilidad… S no encuentra una palabra…, finalmente miedo.

3ª imagen: final del grupo (hoy).-

Terapeuta: ¿Qué sensación física viene hoy?

MJ: Cansada. (Le cuesta mostrar una postura. Se agarra los riñones, no sabe qué postura adoptar).

AD: Relajada. (Puños abiertos, sonríe, brazos colgando).

I: Nerviosa, pero la sensación es de esperanza y de amistad. (Se da la vuelta hacia las compañeras y sonríe para mostrarlo).

S: Pánico a que se acaban las sesiones. Aunque hice amigas últimamente, me venía muy bien venir. (Terapeuta le pide que señale dónde lo nota. Manos en los bolsillos). Un poco paralizada.

D: Eufórica. (Lo demuestra con una sonrisa enorme y comenta que se alegra de ver mejor a la gente). Gran sorpresa porque haya venido AD y me alegra.

Se les pide que se miren y digan lo que les hace sentir la imagen grupal (escultura + soliloquio): positividad, esperanza, seguridad, no sé (AD), espero que un futuro mejor… (S).

Terapeuta: ¿Queréis decir algo sobre las sillas vacías, a los compañeros ausentes?

D: Me hubiera gustado que DN hubiera acabado la terapia, espero que estés bien.

MJ: R, ¿por qué no seguiste viniendo? P, ¿qué te pasa, cómo te encuentras?

S: DN, me hubiera gustado que siguieras con nosotros.

AD: Lo mismo para DN.

I: No digo nada porque tomaron la decisión que creyeron más correcta.

Terapeúta: Mantened esta posición y pensad en la postura que os gustaría tener, la posición del cuerpo que más os ayudaría. La haréis dando dos pasos adelante. Lo que me gustaría que mi cuerpo mostrase, a lo que querríais poder llegar. Una vez pensado, dad los dos pasos muy despacio para adoptar esa posición y mantenerla un rato para ver qué se siente (sin comentarlo). Intentad notar cada milímetro del movimiento, esto es importante. No las vamos a analizar (técnicas sensoriomotrices).

I aparta la silla porque va hacia el centro. MJ avanza y se gira. Todas menos MJ tienen los brazos estirados a lo largo del cuerpo. MJ tiene las manos en los bolsillos. D tiene un brazo flexionado y hace ademán de fumar. Se les pide que digan una palabra que indique su sensación (soliloquio).

MJ: Miedo, mareo. (Brazos flexionados y extendidos hacia adelante con las manos abiertas).

AD: Angustia.

D: Equilibrio.

S: ¿?

Terapeuta: Exteriorizar…

La terapeuta da por finalizado el trabajo. Se piden comentarios sobre el cuento: qué les sugiere, qué les inquieta o molesta…

Eco grupal:                                                                                                                             

AD: No molesta, sí sugiere… Exteriorizar lo que uno siente, pero a mi no me molesta. Me da más soltura al poder expresarme, abrir… Sé que he faltado a muchas sesiones y no me he podido explayar todo lo que quisiera, pero…

Terapeuta: ¿Has podido expresar más? (que en la experiencia anterior, estuvo en otro grupo).

AD: Sí.

MJ: A nivel personal, tengo muchas dudas de ver cómo continúo. Pero pienso que es muy positiva la función del grupo a nivel de compañerismo. Es importante integrarme en grupo, no pude hacerlo porque siempre venía con mi compañero. Por eso me sentí más distante de ellas. Y pienso que es muy importante compartirlas y no sentir que eres tú la única. Con la persona que convives…, no le cuentas ni la mitad. Tengo la sensación de que nadie se asustó de lo mío, yo tampoco de los demás.

S: No me costó mucho no dar los pasos pero sí pensar en ellos, en una tranquilidad que pueda sentir en un futuro. No me encuentro bien.

Terapeuta: ¿Lo ves lejano?

S: Sí.

Terapeuta Has empezado a intervenir en el grupo más tarde, pero ¿esto pude ayudarte a aprovechar más las otras sesiones? (individuales)

S: Sí, pero como ya acaban… (las grupales). El futuro tranquilo lo veo bastante lejano.

I: Lo del cuento me gustó, fue divertido. El hecho de combinar varias personas para un objetivo común. Lo que más me llevo del grupo es la esperanza. Hace meses estaba obsesionada con que veía la luz muy lejos. Aprendí que da igual lo lejos que esté: llegaré, estoy segura.

Terapeuta: ¿Se te pasaron las prisas?

I: Sí, es una cuestión de aprendizaje interior, da igual lo que te digan. Hasta que tomas conciencia de las situaciones… El grupo me ha servido para tomar conciencia de lo que me ocurre, de quien soy. El tratamiento creo que no está aquí, sino que empieza ahora. Cuando empezó el grupo, creo ser la única que no decía “quiero olvidar”. Aunque estoy nerviosa, pero no tiene que ver con el aprendizaje que he obtenido del grupo (tiembla, pero menos que antes).

 D: Yo valoro todo más, las cosas pequeñas. El que haya llegado a poder salir y que me llegue una bocanada de aire, aunque sea acompañada, y quiero seguir… Estoy muy positiva ahora mismo, quiero seguir y alegrarnos mucho. Nos hemos dado cuenta de que ni estamos locos, ni tenemos una tara, sino que hemos tenido problemas pero estamos tan cuerdos como otros, o más. Veo mejor a todas en general

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Clausura de la sesión

La terapeuta pide que, de una en una, entren al escenario con ella para que el resto del grupo comente brevemente qué cambio ha visto en ella y lo que de ella se lleva. Salen  por orden a recibir el feedback del grupo. Todas reciben devoluciones positivas sobre su evolución, sin ignorar lo que ha faltado y lo que todavía está por conseguir. Se hacen análisis de los roles que han jugado en el grupo y cómo han repercutido en sus vidas. También se intercambian devoluciones con el equipo terapéutico, sobre el aprendizaje conseguido, los cambios percibidos, y proyecciones hacia el futuro. Aluden a nuestra autorrealización.

Terapeuta: Por supuesto que los profesionales no nos quedamos indiferentes ante lo que ocurre. Ha sido una experiencia muy fuerte tanto a nivel profesional como personal. He aprendido mucho con ellas y con el equipo. Llevamos 3 años haciendo estos grupos, tratando de lograr que podáis funcionar algo mejor en el día a día. A veces me pregunto si lo estaremos consiguiendo. Es una satisfacción escuchar que os ha servido porque es un trabajo muy duro. Espero que todas sigáis adelante. Agradezco vuestro esfuerzo y  aportaciones, y también esta devolución, por saber que, en la vida real, se están produciendo avances y el trabajo realizado sirve para lo que se pretende. Yo creo que nunca dejamos de aprender y crecer, y espero que todos sigamos aprendiendo y creciendo juntos.

Evaluación final, programación de citas y despedidas.

Bases.- modelos del trauma (Onno Van der Hart, Bessel Van der Kolk, Colin Ross); teoría del apego (John Bowlby, Pat Ogden); estados del yo (John G. y Helen H. Watkins); acción  y emoción (Humberto Maturana, James L. y Melissa Elliot Griffith); psicoterapia integrativa psicocorporal, combinando: terapia de estados del yo (J.G. y H.H. Watkins), terapias narrativas (James L. y Melissa Elliot Griffith), activas (Psicodrama, Jacob Levy Moreno, J.G. Rojas Bermúdez…), corporales (Pat Ogden, Peter Levine), de conciencia (EMDR, Hipnosis clínica de Richard Kluft, Mindfulness) y transgeneracionales (Ivan Boszormenyi Nagy, Bluma Zeigarnick, Anne Ancelin Schützenberger, Manuela Maciel).

Tratamiento.- Focal, breve (nº limitado de sesiones), ajustado a perfiles y necesidades (Filgueira Bouza y cols. 2011, 2012, en imprenta), siguiendo las recomendaciones sobre el tratamiento específico de esta patología con el método psicodramático (Kellerman, 2000), estructurado en fases (Van der Hart, Steel y Nijenjuis, 2007; Horowitz; Pérez Sales, 2006; Van der Kolk…):

1. refuerzo de bases (alianza terapéutica segura, estructura, recursos, apoyos),
2.  estabilización (reducción de síntomas),
3. abordaje del trauma (revisión de los recuerdos traumáticos, la biografía y la cultura familiar), y
4. reintegración y rehabilitación (re-aprendizaje, desarrollo de habilidades, resolución).

Enfocamos el trauma como experiencia inasumible con los esquemas cognitivos y emocionales habituales por cuestionar el mundo relacional, la identidad del sí-mismo-en-relación, identidad narrativa única que incluye la idea de cambio y permanencia (Rodríguez Vega, Fernández Liria y Bayón, 2005). Trabajamos con el concepto psicodramático de identidad como mosaico (clusters, esquemas) de roles, desarrollado en las teorías de roles (Moreno, Bustos, Rojas Bermúdez…), y proponemos, para la intervención, un psicodrama sistémico narrativo, que podría denominarse “narradrama”  (si bien el término original hace referencia a la combinación entre dramaterapia, terapia narrativa y artes creativas del Instituto de Dramaterapia de Los Ángeles, acuñado por Dunne & Rand, 2006), integrado con enfoques psicocorporales, EMDR (o también, hipnosis o mindfulness) y terapia transgeneracional.

Siguiendo el modelo de los estados del yo (Watkins), analizamos los esquemas de experiencia interna con que funcionamos en situaciones de riesgo, a partir del tipo de apego y pautas vinculares aprendidas en la historia familiar. Recurrimos al EMDR para activar la conciencia  y desbloquear. Con los enfoques sistémicos y transgeneracionales (lealtades invisibles, libro mayor familiar, tareas inconclusas, genosociograma…) revisamos las consignas y encomiendas que ha transmitido la familia, cómo estas lealtades y los dilemas inexpresados (Griffith) comprometen el cuerpo y la interacción. Buscamos el significado transgeneracional de los síntomas, obteniendo información sobre los roles y cuotas de poder en la familia. Con el trabajo corporal (maximización y elaboración de posturas emocionales) tratamos de fomentar la toma de conciencia sobre la expresión somática (su dinámica y significado), entrenando alternativas de acción-emoción (posturas emocionales) menos dolorosas. Poder desvelar y elaborar estas experiencias en un espacio seguro de contención y confianza permite liberar la expresión sin temor a las consecuencias punitivas del pasado, desatar los vínculos perniciosos, sobreponerse a la fatalidad (repetición de la historia, síndrome del aniversario…), desligar los síntomas somatizados y aprender otros modos de expresión, interacción y afrontamiento en el presente y hacia el futuro (nueva narrativa en un dialogo terapéutico de colaboración).

Objetivos.- recuperar el equilibrio emocional, procesar el significado del evento traumático, reestructurar la identidad y las relaciones, integración de la experiencia emocional en el conjunto de la narrativa vital.

Resultados.- En Filgueira Bouza y cols. (2011, 2012, en imprenta), se presentan resultados de los cambios pre/post – tratamiento, controles de seguimiento y evolución de los pacientes a lo largo de las sesiones en los grupos de psicodrama (combinados con otros tratamientos) realizados en los últimos tres años. Se tienen en cuenta valoraciones sobre salud general y resultados (percepción de bienestar/malestar, funcionalidad) en las distintas esferas de relación y actividad de los pacientes (individual, familiar, social),  la percepción/perspectiva sobre el problema, el logro de objetivos, y la mejoría percibida, realizadas desde el punto de vista de los pacientes, los familiares, el grupo y el equipo terapéutico. Estos son nuestros indicadores de efectividad. El equipo terapéutico, alumnos y colaboradores están realizando el procesamiento técnico (cualitativo) del registro de las sesiones.

En comparación con el primer grupo (n=8) -realizado en dos series de 6 sesiones interrumpidas por una pausa de 3 meses durante el verano, que afectó sensiblemente a la regularidad en la asistencia- donde no aparecen diferencias significativas pre/post tratamiento/seguimiento en ninguno de los ítems de la Escala de Salud General <ESG> (el más cercano a la significación estadística es el que se refiere a las relaciones interpersonales), en el análisis conjunto (los 2 primeros grupos más los pacientes individuales), dicha variable y la puntuación global alcanzan la significación (n=26). Los resultados mejoran sensiblemente en el segundo grupo (n=8), donde aparecen diferencias significativas en los ítems de la ESG referidos a funcionalidad, relaciones interpersonales, percepción del problema, alteraciones del sueño y puntuación global. El tercer grupo (n=5) arroja diferencias significativas en funcionalidad y percepción del problema (el n más pequeño limita el poder de comparación).

En cuanto a la consecución de objetivos y mejoría percibida, se mantienen en el primer grupo los datos de final de tratamiento en el control de seguimiento; en el segundo grupo, aumenta el número de pacientes que hablan en pasado de su problema; en los dos grupos, la mayoría percibe un logro parcial de objetivos, pero en el segundo grupo la percepción de mejoría es mayor. En el tercer grupo, dos de cinco pacientes hablan en pasado del problema, todos refieren un logro parcial de objetivos, y la percepción de mejoría es superior según el grupo/familia y el equipo terapéutico que según el paciente.

Respecto  a la evolución a lo largo de las sesiones, para el segundo grupo mejora progresivamente la percepción de resultados en las diferentes esferas de la vida (individual, familiar, social), apareciendo un pico en torno a la mitad del proceso grupal (5ª sesión) que, con oscilaciones en las siguientes sesiones, tiende a mantenerse o incrementarse hacia el final. En el tercer grupo la mayoría de las puntuaciones se mantienen, con oscilaciones, por debajo de 5, alcanzándose los mejores resultados entre las sesiones 7ª y 10ª, con puntuaciones por encima de 7. De nuevo, se aprecian diferencias entre las valoraciones subjetivas del resultado individual, el resultado en la relación en el entorno socio-familiar y la estimación global sobre resultado (lo que sugiere una dificultad en estos pacientes para reconocer o admitir la mejoría que sí se percibe desde el exterior).

Acerca de  la relación con el terapeuta, el enfoque/método y las metas, el segundo grupo presenta puntuaciones en torno a 7, con las mejores valoraciones hacia la cuarta sesión, y sufre oscilaciones con tendencia a estabilizarse en un nivel similar al de la primera sesión o ligeramente superior al final del proceso. Las puntuaciones sobre “Relación” (con el terapeuta, el enfoque/método y las metas) parten de un nivel alto (entre 6,5 y 8,5 en una escala de 10) desde la primera sesión. En el tercer grupo, la relación con el terapeuta y el enfoque se mantiene por encima de 5 a lo largo de todas las sesiones, concentrándose en torno a 8 la mayoría de las puntuaciones. La relación con las metas y la estimación global sobre relación sufren más oscilaciones, concentrándose las puntuaciones en torno a 7. Consideramos estos datos sugerentes en relación al efecto documentado de la confianza depositada por el paciente sobre el método y el psicoterapeuta.

La percepción de mejoría por parte del paciente, la familia, el grupo y el equipo terapéutico parece coincidir, en el segundo grupo, en mejores valoraciones hacia la mitad y al final del proceso. En el tercer grupo, la percepción subjetiva individual sufre más oscilaciones y arroja puntuaciones inferiores a la percepción de la familia, el grupo y el equipo terapéutico, constatándose una evolución media satisfactoria.

Todos los pacientes que llegan al final del proceso coinciden en señalar que el tratamiento grupal específico les permite sentirse comprendidos por compartir un problema común, y favorece el relato de la experiencia traumática en confianza y sin estigma.

Parece que el enfoque integrador, la intervención focal estructurada, más ajustada a perfiles y necesidades, y un proceso ininterrumpido favorece los resultados. No podemos, no obstante, alcanzar conclusiones más firmes en tanto no dispongamos de comparaciones inter-grupos y un análisis más minucioso de los registros.

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[1] Doctora en Psicología, Psicóloga Clínica, Psicoterapeuta, Psicodramatista, Terapeuta Familiar. Supervisora Clínica y Docente. Fundadora, Co-Directora y Supervisora del Instituto de Técnicas de Grupo y Psicodrama en Galicia (ITGP-G). Hospital Marítimo de Oza (Programas de Trastorno Mental Grave, Trauma y Disociación), USM de Cambre. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC).  Avda. As Xubias de Abaixo s/n. 15006 A Coruña. Tf. 981178307, ext. 293631 ma.soledad.filgueira.bouza@sergas.es

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