Mujeres al borde de un ataque de peso.

Elisa López Barbera*                                               

RESUMEN: En esta aportación nos centramos en la incidencia de los factores extra-familiares en los trastornos de alimentación, desde las observaciones y el tratamiento psicoterapéutico con 8 pacientes. Tras un breve recorrido descriptivo planteamos una hipótesis relacional sobre la recursividad del mantenimiento de esta patología en el ámbito sociocultural. A continuación describimos una serie de intervenciones terapéuticas destinadas a abordar los aspectos extra-familiares, aportando los resultados obtenidos en esta aproximación terapéutica. Las conclusiones remiten a la necesidad de considerar unas demandas, que muestran una patología que incide más allá del sujeto y del sistema familiar.

Palabras claves: Trastornos de alimentación, factores extra-familiares y técnicas psicodramáticas.

 Introducción.

«Si permanecemos vivos tenemos una conducta adecuada, sea cual sea la manera en que consigamos permanecer vivos «… (Maturana)

Cuando empezamos a contrastar casos clínicos con pacientes (mujeres entre 15 y 24 años) con trastornos de la conducta alimentaria desde los abordajes familiar e individual, observamos que la relación sujeto contexto extra-familiar quedaba excluida del tratamiento, y a lo sumo se trataba tangencialmente sin concederle un espacio en la relación terapéutica.

Las pacientes sin embargo planteaban reiteradamente temas en donde estaban presentes estos aspectos y en los que existía un cuestionamiento de sí mismas desde la inclusión en un sistema contextual más amplio que el sistema familiar. Las pacientes vivían una exigencia del medio a responder a un determinado perfil que les brindaba aceptación y reconocimiento, por lo tanto, la sintomatología parecía que también podría ser congruente con un nivel de respuesta a la expectativa social, de ajuste a unos determinados patrones físicos.

Desde este nivel de observación empezamos a buscar una alternativa que nos ayudara a reorganizar la información, incluyendo una intervención globalizadora. Hasta ese momento la incidencia de factores socioculturales en la progresión de los trastornos alimentarios la habíamos tenido en cuenta como una referencia epistemológica pero no la incluíamos dentro del marco de actuación terapéutica.

Admitiendo las hipótesis sistémicas habituales sobre la aparición y sostenimiento de esta patología, nos surgió una manera más de considerar el tema.

¿Podríamos observar esta patología, también como una forma de adaptación al medio?

Admitiendo esta posibilidad: Si lo que falla es la inadecuación en la adaptación, ¿se podría ayudar a las pacientes a generar nuevas alternativas que no precisaran de la conducta disfuncional desde su deseo de adaptación al entorno?

Aceptando que los trastornos de alimentación son síndromes multi-determinados y multidimensionales; ¿podríamos empezar a incluir en el tratamiento terapéutico un nivel de observación y de intervención en el sistema relacional paciente – contexto extra­­­­-familiar?

Estas preguntas nos llevaron a intentar ampliar el campo de intervención desde una reorganización del enfoque terapéutico a través de la búsqueda de estrategias que incluyeran el sistema extra familiar.

El contexto extra-familiar

La idea de esta comunicación surge a través del trabajo psicoterapéutico mantenido desde hace tres años con pacientes adolescentes y mujeres jóvenes diagnosticadas de «trastornos de conducta alimentaria» (1).

Estos trastornos que pueden incluir la presencia de síntomas bulímicos y/o anoréxicos no se ajustan totalmente, ni en su gravedad ni en su sintomatología, a cuadros presentados en su forma más pura.

Desde la epistemología sistémica, partiendo de los estudios de Minuchin y Selvini (fundamentalmente centrados en el síntoma anoréxico), el campo de observación se va ampliando a la bulimia y a los casos más leves de ambas entidades. Estas aportaciones relacionales, en donde se prioriza la funcionalidad del síntoma como sustento y a su vez sustentado por una determinada forma de organización familiar, apuntan la incidencia de los factores socioculturales en el asentamiento y desarrollo de esta patología.

El espectacular incremento en nuestra cultura de los trastornos de alimentación es una realidad insoslayable. Numerosos clínicos señalan el aumento de casos más leves que los síndromes bulímico o anoréxico, llegándose a plantear la posibilidad de que un 15,5 % de adolescentes puedan padecer una forma leve de anorexia, desde una preocupación excesiva por la alimentación y la figura.

Stierlin plantea que «solo en las opulentas sociedades de consumo se exhorta a la gente a ejercer autocontrol y demostrar autonomía frente a los excesos de comida disponible» (2). Describe el dilema al que se enfrenta la mujer actual en donde «cuerpos y alimentos se les conciben como valores opuestos«. Estos aspectos -según el autor- contribuyen potencialmente al desencadenamiento de los trastornos de alimentación.

Rausch y Bay, plantean la fuerza que ejerce la amenaza de pérdida de valoración de lo personal en las relaciones significativas. Esta vivencia puede desembocar en una pérdida de autocontrol por querer controlar. En un intento de clasificación de las Anorexias, según el criterio de mayor o menor gravedad sintomática, aluden a las anorexias nerviosas por imitación, en donde el problema del peso radicaría fundamentalmente en la comparación con los grupos de pares.

Mara Selvini, citada por Rausch y Bay, ofrece una explicación a la presión social ejercida por mantener una figura delgada desde la adopción de dietas estrictas. El foco inicial surgiría en la familia, en donde el síntoma anoréxico se instalaría como una forma de desafío de la hija frente al intento de control del padre, desde el descubrimiento del «recurso poderoso de la huelga de hambre».

Nos parece que Selvini ubica la clave explicativa de la incidencia de la presión social en una cuestión de diferenciación de género en relación al ejercicio del control familiar.

Stierlin se pregunta qué factores son necesarios para que los elementos sociales conduzcan a un caso concreto de anorexia y/o bulimia. Considera muy relevante para la emergencia del síntoma la relación de las mujeres con sus pares, en donde existe una descalificación de la gordura y una valoración de la figura esbelta que contribuye a la decisión de perder peso. Recurre a la familia como primera matriz de socialización a través de la cual se filtran expectativas, valores, modelos y contradicciones.

Estas reflexiones le llevan a plantearse cómo, cuándo y por qué se traspasa el umbral en donde la perseverancia se transforma en una actitud rígida e inflexible en el logro de bajar de peso. Su hipótesis es que la persistencia actúa como una palanca que ofrece una ruptura en relación a la continuidad de seguir los valores familiares, desde un intento de individuación contra los padres. Vemos pues que tanto Selvini como Stierlin, admitiendo la influencia de la presión social, recurren a la estructura familiar como locus en donde genera el síntoma.

Desde el rigor y la validez de las explicaciones aportadas por estos y otros autores, es desde donde comenzamos a plantearnos la posibilidad de realizar un tratamiento integrador en donde se incidiera directamente en la conflictiva extra-familiar (además de atender factores individuales y familiares). Así nos atrevimos a construir la siguiente hipótesis:

            La sintomatología de trastornos de alimentación, se puede considerar como un intento inadecuado de adaptación a las expectativas impuestas por la sociedad.

En la medida que prevalece el deseo de adaptación partimos de un nivel diferente de observación. El síntoma no sería considerado como una forma de mantener una determinada organización, sino desde una forma adaptativa a una demanda sociocultural. Es decir, partiríamos de que la sintomatología no obedecería a un proceso de detención en una etapa del ciclo vital, sino a un proceso adaptativo pero inadecuado y paradójico a una nueva etapa; el síntoma no sería evitativo, sino que constituiría un intento de adaptarse a un ambiente potenciador de ese conflicto.

Proponemos pues, a través de esta aportación, acercarnos al fenómeno como una patología en donde se acentúa la dimensión extra-familiar y extra-individual, en donde los roles desde su dimensión social y desde las expectativas, están dañados o alterados. Vamos a considerarlo prioritariamente como una Patología de la Adaptación al Entorno.

Desde este planteamiento, la meta terapéutica consistirá en ayudar a construir mecanismos adaptativos alternativos que no requieran la presencia de esa sintomatología. Esto es lo que intentamos exponer desde la presentación de nuestra línea de trabajo.

Entendemos que esta tentativa hipotética no está validada ni por el número de casos, ni por el tiempo de evolución y que es susceptible de críticas y enriquecimiento a través de las aportaciones de otros colegas.

Diálogo. Demanda

1. (A) «Quiero seguir delgada y esperar que se me quiten los vómitos». «Me da vergüenza. Es como mi secreto. Si por mi fuera yo no haría estas cosas para adelgazar. Lo hago en función de los demás. Antes era más feliz, pero ahora tengo mucho más éxito y me valoran más«. (18 años, diagnosticada de bulimia. Frecuencia de vómitos, 1-2 veces por semana. Peso normal). Derivada por una psiquiatra que lleva el tratamiento farmacológico.
2. (B) «Estoy muy deprimida, a veces me quiero morir, me horroriza estar así y no puedo hacer nada cuando me entran los atracones… Estoy aislada…no gusto a nadie...» (15 años, hija única, diagnosticada de trastornos bulímicos. Peso excedente 5 kilos por encima de su peso base). Derivada de Urgencias Psiquiátricas.
3. (C) 17 años. Diagnosticada de anorexia leve. Peso: 7 kilos por debajo del normal. «No me pasa nada….. Quiero ser modelo...». Derivada por un psiquiatra que controla el tratamiento farmacológico.
4. (D) 17 años. Diagnosticada de anorexia leve. Peso inferior en 6 kilos en relación a su peso base. «No me pasa nada… Estoy normal… como están mis amigas«. Derivada por un trabajador social.
5. (E) 21 años. «Tengo problemas… a veces como mal y desordenadamente«. «Estoy angustiada… no me atrevo a hablar con nadie de esto. A veces me avergüenzo de mí cuando como...». No trae un diagnostico previo, acude derivada por un sacerdote. (Frecuencia de vómitos: 1 vez cada 10-15 días). «Cuando no puedo evitarlo, después de luchar por no hacerlo, siempre  me siento mal”. Peso inferior a su peso base en 5-6 kilos.
6. (F) 23 años. «Tengo bulimia… Lo sé‚ porque he leído los síntomas y tengo amigas que les ocurre algo parecido y que les han dicho que tienen bulimia«.»Arraso con la comida y luego me siento muy mal. No quiero ver a nadie. Cuando estoy así, gorda… no salgo de mi casa. Vengo aquí porque no puedo dejar de «arrasar» en la comida. Me siento fatal«. Se aprecia un peso algo excedente en relación con su complexión.
7. (G) 16 años. «Estamos muy preocupados… No come nada… Ella dice que se encuentra muy bien y que come lo suficiente, que la dejemos en paz porque hace lo que sus amigas. Hace mucha gimnasia… y luego hace régimen para no engordar«. (Diagnosticada anorexia leve. 7 kilos por debajo de su peso normal). Derivada por un psiquiatra.
8. (H) 17 años. «Mi hija tiene 10 kilos de más. Tiene problemas porque esta «Gordita», no se relaciona con chicos porque se siente «fea». Tiene el sambenito de la «gordita». No sale… los fines de semana solo quiere estar en casa… Sus amigas están súper-delgadas. Es como una lucha a ver quien está  más delgada«. (Peso excedente 4 kilos por encima del normal). Derivada por un médico nutricionista. Diagnosticada de trastornos alimentarios.
9. “Me siento fuerte, domino, soy aceptada…”
10. “Lo tengo claro, ser popular por debajo del peso de mis amigas…”
11. Cuando bajo de talla es como si creciera en lo social.”
12. “A partir de la talla 40, comienzas a ser vista como vulgar…”

Hemos comenzado con fragmentos textuales recogidos en las respectivas historias clínicas. Vamos a utilizarlos como punto de partida para nuestra reflexión.

Las pacientes, aunque posean ideas sobrevaloradas, en su mayoría son conscientes de su peso y su figura. Les angustia el aumento de peso, pero sin embargo tienen en cuenta que no deben traspasar un umbral de riesgo, sobre todo en la pérdida de peso.

Persiguen ajustar su peso a las referencias del esquema corporal implantado en nuestra sociedad y nuestra cultura para la adolescencia-juventud.

En el caso de tener unos kilos de más, sienten un nivel elevado de ansiedad y mantienen un empeño excesivo en eliminarlos por cualquier vía rápida y eficaz.

Muchas de ellas asocian los problemas de alimentación con la tensión y/o angustia desencadenante de esta conducta.

«En el Instituto mis compañeras me empezaron a hacer el vacío… delante de mí, empezaban a presumir de lo delgadas que estaban y era como restregarme que yo estaba más gorda. Quise hacer un régimen rápido para adelgazar… pero en cuanto sentía que me hacían el vacio, me entraba una angustia horrible, y cuando llegaba a mi casa empezaba a «devorar». Luego me sentía muy mal… Cada vez más ganas de estar delgada, cada vez mas kilos, y cada vez las compañeras me daban mas de lado…». (B)

«A mí no me pasa nada… Mis amigos son muy importantes para mí, y es que estando como estoy tengo más éxito… Si engordara… ¡qué horror!… A lo mejor me quedaba sin mis amigos, no lo podría soportar«. (D)

«Yo también, a la edad de mi hija, estaba bastante llenita. Tenía un complejo tremendo, no me atrevía a hacer lo que otras chicas y ellas cuando iban a salir con chicos, procuraban que yo no fuera… No quiero que a mi hija le suceda lo que a mi…». (H)

¿Que se refleja en estos fragmentos?

• La presencia de una angustia manifiesta o encubierta frente a la posibilidad o la constatación en la vida cotidiana, de perder una constelación extra­­-familiar en donde se generan relaciones de grupos de pares a través de los cuales se va forjando un rol diferenciador de sí mismo que es confirmado por los demás.
• Ellas a su vez pretenden asumir y adaptarse a los cambios y a las demandas que perciben como necesarias para ser confirmadas o reconocidas. Para ello buscan referencias del mundo exterior comenzando a experimentar que engordar equivale a fracasar.
• Se establece la creencia de que a mayor aproximación a la figura ideal, mayor aceptación de los demás y mayor consecución de logros.
• Esta manera de percibir la imagen corporal como fuente de beneficios o de conflictos en función de su ajuste a unos cánones establecidos, no es exclusiva de las pacientes. A veces se aprecia un refuerzo de esta conflictiva, a través del temor reflejado por figuras emocionalmente significativas para las pacientes. En uno de los casos, la madre comentaba que aunque el médico de había dicho que tenía 4 kilos por encima de su peso, ella opinaba que le sobraban 10 kilos.

¿En qué paradoja se encuentran estas pacientes?

• En el caso de que la mejora suponga un aumento de peso y un reajuste de la dinámica alimentaria, el resultado temido sería el aislamiento social. Mejorar significa «perder» algo en la relación con el entorno.
• En el caso de un sobrepeso y del reajuste de la conducta alimenticia (en ningún caso presentándose obesidad), la «gordura» significa una vivencia y experimentación de aislamiento social. Adelgazar equivaldría a triunfar y ser aceptada. El deseo lleva a una exigencia, a la auto-imposición de un «cambio rápido» (adopción de dietas extremas, vómitos, etc.), que es acompañado de una mayor frustración en cuanto «algo falla». A esta sensación de fracaso se llega, bien porque no se consiguen los logros en el tiempo interno auto-exigido, bien porque desde la puesta en marcha de remedios a la menor señal externa de confirmar el rol que se quiere modificar, mayor es el hundimiento. Intentar mejorar supone aumentar la ansiedad. Esto lleva al fracaso y al aislamiento social.

Patología individual, patología familiar y patología contextual.

• Podemos admitir que la estructura de personalidad condiciona que las vivencias fruto de las experiencias, sean procesadas de una manera más o menos conflictiva.
• Sabemos que la existencia de una estructura familiar contenedora de las ansiedades inherentes al cambio, es un soporte fundamental para la estabilidad y la reafirmación de sus miembros.
• Observamos que en el contexto sociocultural está  presente una creciente exigencia orientada a la consecución de logros, que redundan en el afianzamiento del status social del individuo. En este sentido la demanda de un perfil de mujer que se aproxima a personajes idealizados favorecida por los medios de comunicación, cobra una dimensión espectacular. Hoy en día, la mayoría de las jóvenes tienden a considerar que una figura «ideal» puede proporcionar una serie de satisfacciones y gratificaciones individuales, familiares y extra-familiares.

En un período evolutivo como la adolescencia-juventud en donde existe un replanteamiento en relación a los sistemas de pertenencia, la relación con los sistemas referenciales es mucho más intensa que en otras etapas.

En el caso de las adolescentes y mujeres jóvenes nos parece observar que la aproximación a estos sistemas referenciales, supone enfatizar la figura esbelta. Una vez más, se instaura la metáfora de que «el cuerpo comunica».

En relación al aspecto estético imperante, se juega con el convencimiento de que la figura delgada femenina proporciona un mayor status entre las propias mujeres. La mujer frente a la mujer se reconoce y a su vez es reconocida de una manera más aceptable si muestra una determinada figura.

Con respecto a la relación con los hombres, la impresión es que a veces se fantasea y a veces se confirma un mayor «éxito» desde una figura delgada y ello va a reportar una serie de gratificaciones en diversos niveles. Efectivamente, durante el proceso terapéutico, en algunas ocasiones la paciente se ha sorprendido ante la toma de conciencia de poder atraer a la pareja, a los amigos, sin ajustarse a los cánones de delgadez establecidos.

Por lo tanto podemos hablar de una sintomatología creada para adaptarse a la relación con los otros, tanto confirmada como fantaseada. Desde la inadecuación que subyace en esta dinámica -una sintomatología creada para adaptarse a la relación – el objetivo terapéutico consiste  en desactivar la funcionalidad de ese síntoma, es decir, crear alternativas que persigan la misma finalidad (adaptación al entorno) pero sin la necesidad de mantener el síntoma (los trastornos de alimentación).

Las alternativas terapéuticas planteadas, incluyendo el contexto sociocultural como eje en la terapia, constituyen un enfoque relacional en donde empezamos a intervenir desde el sistema individual abordando los sistemas familiar y extra-familiar.

Desde este enfoque no pretendemos destacar factores «novedosos». Ya hemos comentado que el contexto sociocultural está  presente en todas las elaboraciones teóricas actuales sobre la etiopatología de estos trastornos. Sí nos parece importante incluir en el tratamiento la visión recursiva de la configuración del hecho, no solo en el aspecto familiar, sino en el  ámbito sociocultural.

Como se mencionaba anteriormente, el perfil de mujer delgada/mujer esbelta es un valor integrado en nuestra sociedad. Sabemos que la idea de lo que representa la realidad es confirmada o modificada por procesos recursivos. Si admitimos esta afirmación, desde la más simple observación, planteamos una vez más la paradoja social, en donde se inserta la primera contradicción en relación al planteamiento de cambio:

• Mantener el síntoma supone mantener una conducta adecuada a unos valores sociales. En cierta manera nos encontramos con «una conducta congruente dentro de unas circunstancias en la que esta se realiza». (3)
• Eliminar el síntoma supone el riesgo de renunciar a un valor que la sociedad potencia.

Por otra parte, observamos la conveniencia y la perpetuación de la situación desde la búsqueda de soluciones sociales que suponen un «más de lo mismo». Para mantener la figura esbelta deseada, se ofrece la fórmula de recurrir a resortes -que suponen un gran despliegue de beneficios económicos- que legitiman y promueven los excesos alimentarios. Es decir, si se traspasa el umbral de peso, con todos los elementos a favor (presentación de alimentos, cantidad, calidad, etc.) se ofrece la alternativa complementaria presentando un repertorio de opciones  (gimnasia, productos, fórmulas » mágicas», etc.), que legitiman los excesos y los refuerzan.

 Así nos encontramos con una situación incongruente pero estable y perpetuada a nivel social:

• Los medios ofertados como solución al problema de aumento de peso, promueven y legitiman poderse exceder en la alimentación.
• Los excesos de alimentación fomentados por los medios disponibles, justifican y avalan el despliegue de recursos para eliminar esta situación.

Pensamos que esta breve y obvia reflexión justifica la posibilidad de podernos referir a los trastornos de alimentarios como una patología sociocultural, que excede el nivel del individuo.

Tratamiento.

En este apartado nos centramos en la práctica clínica. Describimos nuestra aproximación terapéutica, resaltando aquellos aspectos que hacen referencia al tratamiento de factores extra-familiares.

     Queremos  hacer esta aclaración previa porque consideramos el abordaje individual y familiar como esferas imprescindibles y necesariamente complementarias, sin embargo, su exposición excedería lo que pretendemos reflejar en esta aportación.

Partimos del objetivo general consistente en «generar realidades que aumenten las alternativas disponibles, que señalen nuevas vías de desarrollo» (4). Igualmente nos parece fundamental facilitar una ayuda para enfrentarse desde un umbral de tolerancia de la ansiedad, a una nueva información que cuestiona parcelas de la realidad. Sabemos que es imposible generar alternativas si no existe un cuestionamiento previo de la propia construcción de la «realidad».

Otro aspecto referencial es partir de la condición de que los trastornos de alimentación se desarrollan en distintas personas, en diferentes momentos y por diversos motivos, pudiendo encerrar distintos niveles de conflictos. El principio de equifinalidad lo tenemos presente ya que los riesgos para la salud y los conflictos emocionales tienen un impacto importante sobre los sujetos, independientemente de las causas desencadenantes.

Cuando las pacientes son derivadas realizamos la primera entrevista exploratoria, hablando primero a solas con la paciente y en otro momento con aquella/s persona/s que la acompañan a la consulta. Nos parece relevante contrastar la información aportada en las dos ocasiones.

Un aspecto que indagamos es cómo se ha vivenciado la derivación (en el caso de haberse producido). Pensamos que cualquier derivación siempre implica una redefinición de la situación que puede producir unas repercusiones determinadas.

Ya en la primera entrevista intentamos entablar una alianza terapéutica.

Simultáneamente comenzamos a desalentar la búsqueda de soluciones mágicas. En la primera entrevista nos interesa:

• comenzar a elaborar una estrategia lo más adecuada posible a las necesidades de la paciente.
• realizar una confrontación conjunta de la información recabada.
• hacer una primera aproximación valorativa de posibilidades y limitaciones dentro del proceso terapéutico.
• valorar expectativas con respecto al tratamiento.

En síntesis, nos parece esencial que desde el primer contacto terapéutico, la paciente comience a hacerse cargo de su proceso intentando que transforme en una decisión propia la indicación efectuada por el remitente sobre la conveniencia de realizar una psicoterapia.

Omitimos, por excederse del contenido de la aportación, la información que nos parece imprescindible recabar en una primera entrevista, como por ejemplo, antecedentes familiares, tratamientos alternativos farmacológicos, sintomatología característica asociada, situaciones que se dieron alrededor de la eclosión del síntoma, conductas asociadas al problema, etc.

Planteamos que en el caso de que la paciente decida hacer psicoterapia, se realizaran un máximo de 15 sesiones. A partir de ese momento se decide conjuntamente el establecimiento de nuevos objetivos terapéuticos o la finalización del tratamiento.

Entrevistas posteriores.

A partir de la segunda entrevista comenzamos  a realizar una serie de propuestas intra y extra-sesión de una forma directiva. Desde su diseño y finalidad intentamos adecuarlas siempre a la situación particular de cada una de las pacientes.

Vamos a destacar exclusivamente aquellas que directa o indirectamente están vinculadas con el propósito de acceder a tratar factores extra-familiares remitidos al contexto sociocultural.

Técnicas

Utilización del diagrama espacial de vida.

Beller, en un artículo publicado sobre Terapia familiar estructural y psicodrama, hace referencia a los diagramas espaciales de vida desarrollados por Most en 1977. Estos diagramas son utilizados para obtener información sobre las relaciones entre los miembros de la familia y con sucesos significativos que pueden ejercer una influencia sobre ésta.

Most retoma de Kurt Lewin el concepto de «Espacio de vida», que hace referencia a «la totalidad de los hechos que determinan el comportamiento del individuo en un cierto momento«.  Es un medio de explorar relaciones dentro del espacio vital de un sujeto. Parte de la inclusión de la totalidad de eventos posibles y la inclusión del medio ambiente que rodea a la persona.

Most traslada este concepto a la intervención en familias, aplicándolo a nivel individual o a nivel familiar. Para él la situación de la familia en un momento, depende de la posición de los miembros de la familia en relación con los otros, en relación con las fronteras de la familia y las interdependencias de los hechos en el medio ambiente familiar.

Este instrumento proporciona unas bases para desarrollar estrategias en cuanto al tratamiento y una evaluación posterior de cambio, a través del tiempo. Dada la utilidad de esta técnica nos permitimos incluir una modificación en su aplicación, ampliando el espacio al contexto extra-familiar. Nos parecía que la recopilación de información realizada de esta manera nos ofrecía una visión global, que ayudaba a establecer un mapa de la estructura socioemocional de la persona.

En la segunda entrevista, y después de un caldeamiento adecuado (siempre imprescindible) para  que cualquier propuesta resulte útil, planteamos la realización de ésta tarea, dando las consignas e instrucciones correspondientes:

• La familia es representada simbólicamente en un círculo, en el espacio vital de la familia.
• Las posiciones espaciales de los miembros de la familia (cada miembro está representado por un circulo), están situadas en relación con la frontera del círculo (dentro del circulo).
• Las posiciones espaciales de miembros significativos para la familia nuclear (representados por un circulo), se ubican en relación con la frontera del círculo familiar (fuera del circulo).
• Los eventos que tienen sentido en la familia o en alguno de sus miembros en un momento determinado y que causan un impacto emocional más o menos intenso, se representan por triángulos (por ejemplo se pondría el divorcio de los padres como un triángulo).
• Hechos institucionales, que ejercen una influencia de la familia o en alguno de sus miembros (organizaciones, actividades, instituciones, grupos de apoyo, etc.), se representan por cuadrados. Por ejemplo el instituto se pondría como un cuadrado.

Líneas de relación. _____ buena ——-regular ___»____»conflictiva.  Hacen referencia a la vivencia de conflictividad en las relaciones.

Realizado el diagrama se le pide a la paciente que lo contemple y añada por escrito qué asuntos le parece que desde su punto de vista no están resueltos porque le causan conflicto. Se les insiste que  incluyan los dos espacios, el familiar y el extra-familiar. Una vez plasmados, se le pide que identifique las áreas que le gustaría trabajar, estableciendo un orden de prioridad para comenzar a abordar las situaciones.

De los ocho casos, seis asignaron como prioritarias áreas incluidas en el espacio extra-familiar. Cuatro de ellas destacaron como evento emocional «la comida» y las ocho hicieron referencia a la importancia de mantener la figura esbelta  haciendo referencias como «estar delgada», «mantenerme en forma», «los kilos que me sobran». Dos pusieron como evento emocional «los vómitos».

La aparición de estos contenidos aporta, tanto a la paciente como al terapeuta, una información que puede ser procesada globalmente. El resultado es que se produce una conexión que provoca el suficiente impacto cognitivo-emocional como para que la persona pueda empezar a reflexionar de una manera globalizadora. También la paciente empieza a hacerse cargo de su tratamiento comenzando a enfocarlo de una manera concreta.

Tarea inter-sesión.

Al finalizar esta entrevista le pedimos a la paciente que aporte por escrito una reflexión personal que incluya los ítems siguientes:

     ¿Qué hago, qué pienso, qué siento en relación a mi vida y a las situaciones que tengo pendientes de resolver? (haciendo referencia a la información aparecida en el diagrama).    También se solicita que cumplimenten los mismos ítems pero desde el nivel desiderativo es decir sobre qué le gustaría hacer, pensar o sentir.

Con la asignación de esta tarea hemos intentado conseguir varios objetivos:

• que la paciente refuerce el input iniciado en los niveles emocional y cognitivo.
• que comience a conectar con sus roles desde su forma de actuación en la situaciones, es decir desde los roles específicos que juega.

En los ocho casos, después de esta entrevista y de la tarea asignada, se vio bajo qué condiciones se hacían evidentes los roles conflictivos.

También desde la inclusión del nivel desiderativo podamos acceder a aquellos aspectos del rol que se deseaban modificar, complementando así la información sobre situaciones a modificar. El material obtenido en esta entrevista y en la tarea asignada se va a utilizar en las siguientes sesiones.

En un caso la paciente respondió: «hago muchos sacrificios por adelgazar… pienso que me estoy haciendo daño pero que no me puedo permitir estar gorda porque mis compañeras de instituto me dan de lado…sobre todo mi íntima amiga que ahora va con otra chica que también es muy delgada como ella… siento… me siento muy mal…. me siento rechazada…. Me gustaría hacer…. algo que me ayudara a adelgazar… me gustaría pensar otra vez como antes, sin obsesionarme por el peso, como antes que no me preocupaba estando igual… Me gustaría sentirme más segura…que me diera mas igual que me rechazasen por estar más gorda que ellas…” (Se refiere a las compañeras del instituto)».

En otro caso las respuestas fueron: «Me gusta estar como estoy… Pienso que así me va mejor…. tengo más éxito… Siento que dependo mucho de la aprobación de mis amigos…. A veces… estoy demasiado preocupada… no sé que me gustaría hacer…. pero preferiría no estar pensando tanto en mi cuerpo, me como mucho el coco y estoy obsesionada por no engordar ni un gramo, a costa de lo que sea”.

Técnicas psicodramáticas.     

A partir de la tercera entrevista comenzamos a incorporar técnicas psicodramáticas en  el tratamiento. A continuación describimos las que hemos aplicado con mayor frecuencia en el  área de la exploración del sistema extra-familiar. Remitimos a publicaciones anteriores en donde plasmamos una clasificación de las técnicas psicodramáticas desde su incidencia en el sistema que se está tratando.

Trabajo con esculturas.

Realización de escultura desde el punto de vista.

Los orígenes de esta técnica se encuentran en las técnicas de expresión de la relación sin palabra. En otras publicaciones desarrollamos ampliamente tanto la conceptualización como el desarrollo y la aplicación de la misma. Para nosotros, la escultura es «la expresión plástica simbólica de la estructura vincular de un sistema humano, mediante la instrumentalización de los cuerpos de los elementos de dicho sistema«(5).

El trabajo a través de la escultura, lo realizamos en las ocasiones en que la paciente está dispuesta a explorar cualquiera de las situaciones seleccionadas para comenzar a trabajar. A partir del momento en donde el discurso verbal es reiterativo, se incorpora la propuesta.

Lo que nos interesa es que la paciente pueda expresar, desde su subjetividad, desde su punto de vista y siempre desde el lenguaje analógico que supone la escultura, la relación vincular con el elemento o elementos presentes (sean otras personas o eventos situacionales altamente significativos para la persona).

Antes de pasar a detallar alguna de estas esculturas queremos insistir en el matiz que introdujimos con estas pacientes. La plasmación de un sistema relacional a través de la escultura, no era necesariamente con otras personas, sino que en numerosas ocasiones el «otro» era una situación o una vivencia con la cual se cristalizaba una forma de relación.

Esta relación, sin embargo, estaba cargada de un gran significado emocional para la paciente. La consigna de ocupar el lugar del otro elemento vinculante (fuera persona o fuera desde la configuración corporal de un evento), le permita acceder a la paciente a comprender mejor la complementariedad emocional existente en la vinculación.

Al trabajar en psicodrama bi-personal la realización de la escultura tiene una peculiaridad: Es el propio sujeto el que además de modelarse a sí mismo, pasa a ocupar la posición del otro elemento relacional en juego, moldeándose tal y como es percibido aquel desde su punto de vista.

La paciente de la que tomamos el ejemplo decidió realizar una escultura sobre su relación con la «comida». La posición en la que se colocó a sí misma fue encorvada, con las piernas dobladas muy rígidas y los brazos doblados hacia atrás en posición de estar sujetando algo…

La proponemos que trate de retener ese elemento de la escultura, usándolo como referencia interna para pasar posteriormente a ocupar el rol «comida«. La escultura la realiza ahora, como «comida«. Expande el cuerpo, abre los brazos, inclinándose desde esa posición, diciendo ella misma, «soy enorme… estoy encima de E…«

Una vez construida la escultura completa, se la pide que vuelva a ocupar su lugar, teniendo la referencia de la escultura que acaba de realizar ocupando el rol de la «comida». Nuestra primera pregunta acostumbra a ser en relación con la vivencia corporal inmediata del aquí y ahora. Ella responde: «siento un peso enorme… me voy a caer en cualquier momento…”. La siguiente pregunta es clave para nosotros ya que suele mostrar los contenidos más importantes de la relación: ¨¿Qué tratas de obtener así?”,  ¨¿Para qué‚ haces esto?”. Su respuesta fue: «…Para mantener muchas cosas al mismo tiempo… es la comida pero no es la comida solo… es como querer responder a todos de la mejor manera… es como si mi cuerpo fuera la tarjeta de presentación  para caer mejor…. así controlo mejor  todo lo que me importa”.

Trabajo con la escultura deseada.

Partiendo  de la  escultura  «real»  se  da  la  consigna de plasmar una nueva escultura, ahora desde el nivel desiderativo, es decir, cómo desearía que fuera esa relación una vez modificada.

El encuentro con esta nueva forma de cristalizar la relación es de por sí impactante, bien por la novedad que puede suponer una forma alternativa de relación o por la toma de conciencia del deseo de mantener básicamente la misma forma de relación.

En el caso que nos ocupa, la paciente realizó una escultura en la que se desembarazaba del peso, arrojándolo hacia atrás, irguiéndose inmediatamente y tomando una distancia para pasar a mirar de frente el espacio donde imaginariamente estaba depositado el peso. El comentario inmediato fue de alivio «al no tener que soportar toda esa carga…»

En el caso en que la escultura deseada refleje una alternativa a la relación existente, proponemos la técnica de:

Paso entre las esculturas.

Es en ésta técnica desarrollada por P. Población, donde se da una autentica comprensión de los elementos morfostáticos y morfogenéticos presentes en cualquier proceso de cambio.

Una vez que la paciente ha realizado las dos esculturas, (real y deseada), se le sugiere que vuelva de nuevo a la escultura «real», y que recupere y exprese qué le provoca esta escultura, a nivel de vivencias, sentimientos. Una vez caldeada se le pide que muy lentamente vaya pasando a construir la escultura deseada. El motivo de hacerlo muy despacio es para dar lugar a que perciba qué ocurre con este cambio, el significado que tiene para su vida, qué gana y que pierde.

En esta situación, para nosotros es imprescindible que «el paso de la relación actual a la relación deseada supone una modificación en sus actitudes, en su conducta, todo lo cual puede aportar satisfacción pero también conlleva esfuerzo, enfrentamiento de temores, etc.»(6)

Durante este proceso de transición la paciente comentó: «Gano más libertad…. porque no está  el peso y puedo mirar de frente en lugar de llevar todo a las espaldas…. ya no tengo que ser esclava… de la comida… del régimen… la tarjeta de presentación ahora es otra… dependo menos de la imagen física que me perece que tengo que dar…». En relación a la pérdida ocasionada por el cambio comento… «Me da miedo… puedo perder una forma de aprobación… La mayoría de mis amigas son obsesas del peso… y aunque no lo digan abiertamente desprecian a quien no está  delgada… y no digamos los chicos…«.

 La pregunta siguiente está enfocada a que la paciente tome conciencia de los cambios que ella misma ha de adoptar. «La comprensión de que el deseo fantaseado exige unos pasos intermedios y necesarios y por supuesto costosos, no se evidenciaría si solo se realizaran aisladamente las dos esculturas (real y deseada). A través del proceso del paso de una escultura a otra, cobra relieve la variación estructural de las pautas de transacción» (7).

 A la pregunta acerca de, ¿qué tienes que hacer contigo para pasar de la situación en que estás a la situación que deseas?”, la paciente respondió: «Dejar de preocuparme tantísimo por la comida y por seguir esos regímenes…. Que me importe menos la opinión de los demás… Renunciar a querer ser perfecta físicamente… sé que voy a perder cosas… y eso me asusta…».

Cuando la plasmación de la escultura deseada supone un encuentro, siempre sorpresivo, con la tendencia a mantener una misma forma de relación, se desalienta a seguir el empeño de cambio. A partir de aquí la propuesta consiste en ayudar a la paciente a cómo prepararse para afrontar el no estar preparada para realizar cualquier modificación:

Propuesta de escribir cartas.

Ahora la consigna va dirigida a que la paciente, durante el espacio inter-sesiones, se escriba a sí misma tres cartas desde la asunción de tres roles diferentes: una carta escrita como si fuera alguna persona significativa de su familia; una carta como si fuera alguien significativo de su entorno extra-familiar; una carta como si fuera la terapeuta. El contenido de las cartas ha de hacer referencia siempre a la imposibilidad de realizar algún cambio. Con esta consigna pretendemos que la paciente contacte con sus resistencias al cambio.

A través de este instrumento, es la propia paciente la que realiza una redefinición de la situación conflictiva, obteniendo un cambio de significado de la situación.

Transcribimos algunos contenidos que pueden resultar esclarecedores:

«Querida S.: Sé que sigues con el problema de vomitar, pero también sé que has decidido dejarlo… En esta lucha yo solamente puedo ser espectadora, no creo que pueda hacer nada más por ayudarte… Aunque has empezado la gran carrera hacia la normalidad, no hay que tener prisa ya que te va a costar mucho abrazar la meta… Yo también lo voy a pasar mal hasta que todo se modere, pero no puedo hacer otra cosa…”.  (Fragmentos de carta escrita a sí misma, asumiendo el papel de su madre).

«Querida S.: Sé que quieres dejar de vomitar pero que no puedes admitir la idea de empezar a engordar. Como tu mejor amiga te quiero decir que a veces te pasas…que me aburres siempre con tu manía de no engordar….Ya sé que entre C.,V. y P., no hay posibilidades de relación si no estás como a ellas les gusta…Ellas dicen «estar Guay», pero yo creo que es pasarse en delgadez… También te comento que estás equivocada… A J. no le gustas mas por estar tan delgada, a él le da igual, siempre que no te pases. O sea que eres tú la que piensas que le gustas mas así…”. (Fragmentos de carta escrita a sí misma desde el papel de la mejor amiga).

«S. En este tema me parece que ni S. (la psiquiatra que le lleva la medicación), ni yo, podemos hacer nada para ayudarte… por un lado está  tu continua obsesión por la belleza, siendo el camino más fácil para alcanzarla el de los vómitos. …¿Qué podríamos hacer tanto S. como yo para que tú tomases conciencia de que por esta forma tan cómoda de adelgazar estás destrozando tu vida?…Yo no soy nadie para hacer que te separes de él (el vómito), tan solo tú puedes hacerlo… tan solo tú tienes el poder y la capacidad de organizar tu forma de alimentarte… Por otro lado estoy segura que tú empezaste a querer estar delgada, no por ti y para ti, sino en función de los demás… para ser más aceptada, para tener más éxito… Así que no se me ocurre otra cosa más que proponerte que te plantees todo lo que te importa sentirte aceptada por los demás a través de tu imagen física… hasta tal punto que puedes poner en peligro tu salud…«. (Carta remitida desde el papel de la terapeuta).

En cualquiera de las dos opciones se abre una etapa. En el primer caso, frente al encuentro con la escultura deseada como una situación diferente, se ofrece la posterior construcción de un proceso de reestructuración, desde la puesta en marcha de alternativas disponibles que se dan a sí mismas. En el segundo de los casos, desde la admisión del «no cambio», se inicia un proceso de reestructuración desde el cambio de significado de la situación conflictiva.

Antes de finalizar este apartado insistimos que nos hemos ceñido a describir las intervenciones enfocadas a los contenidos extra-familiares. En el tratamiento terapéutico abordamos aspectos individuales y la constelación familiar.

Siempre intercalamos como mínimo dos sesiones familiares, partiendo de la re-estructuración del sistema familiar desde el cambio de uno de sus elementos.

Desde la sugerencia de alguna paciente, comenzamos a proponer la posibilidad de acudir a alguna sesión con alguna o algunas personas significativas del entorno extra-familiar. Esta opción, sumamente enriquecedora, permite trabajar «en directo» desde una terapia grupal, con sistemas relacionales extra-familiares.

Nos parece  muy esclarecedor desde un enfoque psicoeducacional, empezar a introducir a partir de un momento del proceso toda aquella información que facilite una reestructuración cognitiva y una exploración de métodos alternativos de relación con la comida.

Nos resulta muy eficaz la utilización del Role Playing para el desarrollo de estrategias adecuadas que contribuyen a modificar aspectos del rol que resulten insatisfactorios a nivel personal, familiar y extra-familiar. Desde la modificación del rol existente o desde la asunción de nuevos roles, se trata de desarrollar habilidades de adecuación funcional.

Resultados.

Comenzaremos a aportar una serie de resultados obtenidos desde el contraste con las distintas casuísticas.

A nivel familiar:

No hemos observado un perfil familiar que nos haga suponer la existencia de una determinada estructura familiar potenciadora de ese conflicto:

• En 4 de las familias se aprecia un nivel de estabilidad en el sistema conyugal.
• En 2 de ellas, el subsistema conyugal tenía unos niveles conflictivos generadores de un nivel de ansiedad elevado en el sistema familiar.
• En otra familia la situación de paro laboral del padre provocó una desestabilización emocional en la pareja que se generalizó a toda la familia.
• En otra familia se estaba iniciando un proceso de divorcio en los padres, con el consiguiente nivel de stress
• En 5 familias no se observaron conflictos de individuación. En 3 de ellas si. De estas tres familias, en dos habían aparecido otros síntomas anteriormente, en el momento de iniciarse en algún miembro un proceso de individuación.
• En 7 familias se observó una hiper-adaptación social, mientras que sólo una hacía del aislamiento social un emblema familiar.
• En las 8 familias existía un nivel de tensión provocado por la conducta y/o los síntomas de la P.I. Seis familias conectaron con otros focos de ansiedad y tensión.
• En 4 familias existía una sobre-valoración del peso y la figura esbelta por otros miembros de la familia, directamente por las mujeres (madre/hermanas), y en dos de ellas, indirectamente a través del padre.

A nivel Individual

1. En los 8 casos se apreció un alto nivel de auto-exigencia, manifestada en diversas áreas.
2. En los 8 casos, se concede una enorme importancia al mantenimiento de una figura esbelta que se ajuste a unos cánones establecidos.
3. 6 pacientes, seleccionaron el área extra-familiar como foco prioritario para comenzar su trabajo terapéutico.

4. De las 8 pacientes, 3 han sido derivadas por psiquiatras que les ha llevado un tratamiento farmacológico de apoyo.

• Una paciente fue derivada por un Servicio de Urgencias Psiquiátricas al hacer un intento de autolisis por ingestión de pastillas cuando estaba la familia presente en la casa.
• Una paciente fue derivada por un trabajador social, perteneciente a un centro de Servicios Sociales, a donde acudió la madre a solicitar ayuda para su hija.
• Una paciente fue derivada por un sacerdote, coordinador de grupos de jóvenes, a uno de los cuales pertenecía la paciente.
• Una paciente fue derivada por un médico nutricionista al que acudió la madre de la P.I.
• Otra paciente acudió sola.
• Ninguna paciente presentaba ningún estado grave de desnutrición.

5. Siete pacientes han tenido un tratamiento farmacológico de ansiolíticos y/o antidepresivos, en algún momento del período psicoterapéutico.
6. De las Ocho pacientes:

• Tres fueron diagnosticadas de Bulimia o trastornos bulímicos. (Una de ellas tenía un peso normal algo inferior a su peso base, otra un peso algo superior y otra un sobrepeso de 5 Kgrs.). La que tenía un peso normal padecía vómitos con una frecuencia de 1/2 veces por semana.
• Tres fueron diagnosticadas de anorexia leve. Dos de ellas con un peso inferior en 7 Kgrs. y otra en 6 Kgrs.
• Dos de ellas fueron diagnosticadas de trastornos de alimentación y en ambas aparecía la alternancia de períodos de sobre-alimentación y restricción alimentaria con dietas estrictas. Una de ellas tenía un peso inferior en 5 o 6 Kgrs con una frecuencia de vómitos cada 10-15 días.

Con respecto a las edades de aparición de los trastornos, existe una mayor uniformidad en las pacientes diagnosticadas de anorexia leve (16, 17, 17 años).

En las pacientes con trastornos bulímicos, las edades oscilan entre 15, 18 y 23 años y en las pacientes con trastornos alimentarios no específicos, las edades están comprendidas entre 17 y 21 años.

Las pacientes anoréxicas comenzaron a trabajar aspectos de exigencia y control referidos inicialmente a sí mismas en relación con el medio extra-familiar.

Las tres pacientes diagnosticadas de bulimia seleccionaron temas relacionados con la comida y la repercusión en las relaciones con los demás. También se encontraba presente el tema de los vómitos como un medio que ayudaba a conseguir una meta pero que a su vez era vivenciado como una barrera en la relación con los demás. Otra paciente eligió comenzar a abordar la vivencia angustiosa de aislamiento en el Instituto, a causa de sus «kilos de más».

Contexto extra-familiar

En los ocho casos se ha relacionado poseer una determinada imagen física con un mayor prestigio en distintas áreas de pertenencia y con unas repercusiones relacionales.

En las pacientes que tenían un peso normal-inferior, se apreciaba una posición central en referencia a las relaciones con los demás. Las pacientes con un peso excedente se colocaban en una posición más periférica en relación a las personas significativas para ellas. (Ver Diagramas).

En todas las pacientes aparecieron relaciones significativas con sus grupos de pares, tanto con el propio como con el otro género.

En todas estaban presentes niveles satisfactorios, regulares y conflictivos en las relaciones.

En todos los casos aparecieron como significativos aquellos espacios (Institutos, Gimnasios, etc.), en donde las pacientes se ponían en juego con otras personas de su edad, localizándolos como puntos de referencia en donde se establecían comparaciones.

Con respecto al tratamiento:

Desde un principio se enfocó como un espacio en donde la paciente tomaba una parte activa en la organización de la tarea terapéutica. Se apreciaron más resistencias iniciales en las pacientes anoréxicas que en el resto.

En las ocho pacientes el material aportado en los diagramas, les sirvió para tener una visión más globalizadora de sí mismas y como punto de partida para comenzar a profundizar en algunos temas.

Todas colaboraron en la construcción de sus diagramas, apareciendo como un factor de novedad que les facilitó una aproximación progresiva a contenidos emocionales.

En los ocho casos se ha trabajado con la técnica de la Escultura y la técnica del paso de esculturas, desde la opción del paso de la real a la deseada.

Cinco pacientes continuaron con un trabajo posterior de re­-estructuración y encuentro de alternativas funcionales, desde la toma de conciencia del deseo de modificar su situación con la consecuente puesta en marcha de un proceso reconstructivo de pérdidas y ganancias.

 Las cinco pacientes expresaron su temor a la pérdida del contexto extra-familiar ante la posible falta de respuesta a unos patrones físicos imperantes en la sociedad, frente a los que también se sentían exigidas. Con las cinco pacientes, a lo largo del proceso terapéutico se ha trabajado con temas concretos relacionados con:

• El temor a la pérdida de los grupos de
• La vivencia de soledad y aislamiento frente a la adquisición de un mayor nivel de autonomía en relación a los grupos de pertenencia y de referencia.
• El establecimiento de un límite de proximidad/distancia socioemocional que les permitiera renunciar a la auto-exigencia del control total y disminuir la ansiedad.

En los tres casos restantes en donde a través del paso de las esculturas se evidencio que el deseo de cambio suponía permanecer en la misma situación que se deseaba cambiar, se propuso la consigna de Escribir Cartas. Las pacientes comenzaron a evidenciar la funcionalidad del síntoma y el control del mismo. Posteriormente se pudo iniciar un proceso de búsqueda de alternativas de adaptación al entorno.

También en estos casos se trabajó con temáticas análogas a las de los otros casos.

En todos los casos se han incorporado otras técnicas psicodramáticas según se considerase adecuada su utilización. Se ha considerado bastante eficaz la utilización del Role Playing, desde el afianzamiento de roles y el entrenamiento para manejar las situaciones desde una modificación del rol.

Seguimiento.

Una vez concluido el tratamiento ^(*) proponemos realizar un seguimiento para evaluar el curso evolutivo. Establecemos un máximo de 3 sesiones con una periodicidad semestral.

Hemos retomado de Stierlin alguna de las áreas de evaluación para la valoración de la remisión sintomática, que nos parecen sumamente eficaces. En estas entrevistas valoramos las siguientes  reas:

1. Conducta de alimentación.
2. Peso/Síntomas asociados (menstruación, vómitos, etc.).
3. Individuación respecto de la familia de origen.
4. Relaciones con los pares.
5. Desarrollo de dichas relaciones.
6. Presencia/Ausencia de quejas y síntomas en otros miembros de la familia.
7. Recursos utilizados para afrontar situaciones conflictivas que se hayan presentad (este ítem es nuestro).

(*) Opinamos que el criterio de finalización de cualquier tratamiento terapéutico no es absoluto ni objetivo. Sin embargo, la consecución de unos objetivos establecidos al inicio del tratamiento, sirve como referencia para señalar el momento de finalización del mismo. Coincidimos en la propuesta de Rauchs y Bay sobre la aplicación del criterio general de adquisición de un desenvolvimiento adecuado en la etapa del ciclo vital, para valorar la finalización del tratamiento.

8. Nivel de equilibrio entre autonomía/dependencia en relación a los patrones físicos (Ítem nuestro).
9. Afianzamiento de los roles modificados (Ítem nuestro).

En la actualidad continúan en tratamiento 3 pacientes.

En un caso se han finalizado las 3 entrevistas de seguimiento.

En dos casos, se interrumpió este proceso habiéndose realizado una sola entrevista.

En uno de estos dos casos, la evolución era favorable. En el otro, aparecía un cierto estado de ansiedad y preocupación, frente a una amenaza de una nueva irrupción sintomática. Consideramos que necesitamos una mayor solidez en relación a la luz que puede arrojar la información recogida en el seguimiento de los casos. Ello nos ayudar a continuar en un proceso de revisión y reajuste indispensable en cualquier acción terapéutica.

Conclusiones.

• Una situación de expectativa social de roles hace surgir la incorporación de factores extra-familiares en el tratamiento psicoterapéutico de los trastornos de alimentación.
• Desde la observación de la casuística clínica hemos realizado una descripción de factores extra-familiares implicados en la patogenia, remitidos al contexto sociocultural.
• Hemos presentado una aproximación terapéutica en donde se ha puesto en juego alternativas que consideran los aspectos extra-familiares.
• En los 8 casos, el cuestionamiento de la conducta sintomática en el medio extra-familiar, ha supuesto un apoyo para la evolución terapéutica, habiéndose observado un progreso diferente en los diversos casos:
  • Desde la consecución de un mayor afianzamiento en la relación con los otros, sin recurrir rígidamente a la referencia de la imagen corporal.
  • Desde la disminución de la exigencia a ajustarse a unos cánones físicos establecidos.

Se han podido incorporar nuevas vías de relación, con una notoria mejoría en cinco de los casos, una mejoría leve en uno de los casos y estacionada en dos de ellos.

• Concluimos esta aportación mencionando la necesidad de considerar unas demandas que muestran una patología y exigen unas estrategias terapéuticas. En estos tres aspectos se ven implicados unos roles y expectativas de rol, los contra-roles y la vinculación nacida de un momento sociocultural que crea un contexto que incide más allá del sistema individual y familiar en los trastornos de alimentación.

• A lo largo de estos años la casuística se ha incrementado y se observa que las observaciones transmitidas en esta aportación continúan  teniendo vigencia

Bibliografia.

1. BELLER, P. T.: «Similarities between psychodrama and structural familytherapy with various psychodramatic approaches to thetreatment of families»
2. DSM-III-R: Masson, S.A. Barcelona 1987-1988.(1)
3. LOVELOCK, J., BATESON, G., MOGULIS, L., ATLAN, H., VARELA, F., MATURANA, : «Gaia». Ed. Kairós, Barcelona 1992. (3)
4. MINUCHIN, S.: «Psychosomatic families: anorexia nerviosa in context». Cambridge, Harvard University Press 1978.
5. POBLACION, P. y LOPEZ BARBERA, E.: «Clasificación de las Técnicas Psicodramáticas» Revista Vínculos N§6, ITGP. Madrid 1992.
6. POBLACION, P. y LOPEZ BARBERA, E.: “La Escultura en Terapia de Familia». Revista Vínculos N§3, ITGP. Madrid 1991 (5) (6) (7).
7. RAUSCH, C. BAY, L.:»Anorexia Nerviosa y Bulimia» Ed. Paidós, Argentina 1990.
8. STIERLIN, H. y WEBER, G.: «Que hay detrás de la Puerta de la Familia» Ed. Barcelona 1990. (2)(4)

Tags: anorexia, bulimia, Elisa Barberá, psicodrama, trastornos alimenticios